伴随着全民医保管理体系的创建，人民大众就医就诊拥有进一步确保。医疗保险，是在基础基本医疗保险的基本上，对大病人产生的巨额医疗费给与进一步确保的一项制度性分配，可进一步变大确保效应，是基础基本医疗保险规章制度的扩展和拓宽，是对基础基本医疗保险的有利填补。

医疗保险由政府机构采用向商业险组织选购的方法。当地政府、卫健、人社厅、财政局、改办、医疗保险等单位制订医疗保险的筹集资金、起付线、费用报销范畴、最少赔偿占比，及其就诊、结算管理等基础现行政策规定，并根据政府招标选中筹办医疗保险的商业险组织。

17年，我国人保集团股份有限责任公司丽江市子公司变成 市城镇职工重大疾病填补医保和城镇居民医疗保险 新项目筹办服务项目组织，变成了云南丽江全省近116万缴纳社保工作人员的身心健康的保驾护航者、日常生活的心灵的港湾。截止今年十月，中国人保财险丽江市子公司总计付款城镇职工重大疾病补充医疗保险赔付23529人数，额度7818.90万余元；城镇居民医疗保险总计付款80143人数，额度14707.32万余元。

很多年来，在市委市政府、市人民政府的坚强领导下，在市卫健委、财政局、市社保局、市医保局的具体指导协助下，中国人保财险丽江市子公司恪守招标会合同书服务项目规定，全系统软件重视，用心组织实施，持续推动重大疾病填补医保的各项任务，用心贯彻 民利、便民、益民 的服务宗旨，采用减少起付线规范、提升 费用报销占比、撤消到顶线，扩张范确保围，补充费用报销占比差值等措施，以豪情万丈的担当意识、义不容辞的无私奉献姿势突显大企风采。

一支活力四射的团队

它是一支活力四射的精英团队。中国人保财险丽江市子公司自二零一三年筹办新型农村合作医疗（通称 新农合医保 ）医疗保险服务项目至今，开设专营店单位，创立专职专营店精英团队，承担全省医疗保险保险投保、索赔、清算等各类服务项目工作中。目前为止，在全省范畴内配置个人社保专职专营店精英团队工作人员共29人，在其中，18人具备临床医学专业、妇产科护理、护理专业、药理学、小区医药学、医保方位技术专业等医药学情况，且配置了电子计算机、财务会计、法律专业工作员。本科本科以上学历13人，高校专科学历11人，从事医保均值期限做到5年之上，云南丽江地市级所管内开设一个社保部综合办公室及6个合署办公精英团队。

为明显提高专业团队专业能力及服务能力，企业以建设学习型、技术创新和服务化专业团队为总体目标，以进行学习培训实践活动科学发展观为关键，勤奋提升职工队伍基本建设，根据进行基础知识、现行政策专业知识、专业技能专业知识学习培训，及其丰富多彩多种多样的员工深交、交心、轮岗制度沟通交流、举办周例会等学习活动，完成专业团队责任意识和专业技能都明显提高，在医疗保险合署办中塑造了榜样品牌形象，群众的信任感及服务质量同时高居。

为进一步加强医疗保险现行政策知识储备，标准和健全医保花费审批，全方位提高医保管理服务工作能力和个人社保团队专业服务工作能力。中国人保财险丽江市子公司自筹办医疗保险业务流程至今，将团队文化建设学习培训纳入工作重点，并制定详尽的培训方案，邀约企业系统软件内有关业务流程权威专家及医疗保险单位权威专家等，从医疗保险有关现行政策、医疗费审批、核查、医保基金管理方法、DRGs 付钱改革创新、优秀经验总结、服务项目技能提升等层面对有关工作人员开展学习培训。进一步提高了管理能力及业务能力，标准了服务项目个人行为，强有力确保了各项任务全方位进行。

一份心手相连的确保

17年，针对中国人保财险丽江市子公司而言，是极为独特的一年。

当初，企业再次招标丽江市城镇职工填补医保和城镇居民医疗保险服务项目，到此，公司业务遮盖群体由新农合医保扩张为包含新农合医保以内的城镇居民及城镇职工，业务流程经营规模完成坚持创新驱动扩长，全省116万余缴纳社保工作人员，都跟中国人保财险公司建立起了密不可分的联络。

在我国，有句话叫穷生病不可，而拥有重大疾病医保服务保障，许多 面临失落的家中得到摆脱窘境，许多 性命，由于拥有商业保险而获得持续。

宁蒗县碧玉乡官田村民委员会官田二组的黎某雨因糖尿病于2018年开展了肾移植。今年期内，一直在做抗排异反应医治，今年总计住院成本费为32.22万余元，基础医保总计费用报销16.22万余元，医疗保险总计费用报销11.57万余元。

黎某雨逢人就常说，要不是能报商业保险，这一条命早已没有了。

永胜县的病人王某春，2018年4月22日住院治疗到2018年6月25日住院，成本费45.42万余元，基础医保费用报销十五万元，医疗保险费用报销二十万元，家中担负的花费缓解了很多。

玉龙县的缴纳社保人与某莹从住院到现在一直离不了co2，每日都只有在屋子氧疗，大部分没有离开过屋子，都没有像别的小孩子那般去玩过。和某莹由于早产的原因从今年就在前两天出世至今到今年1月7日，一共住了12次院，总医疗费总计开支51.56万余元，基础医保总计费用报销22.45万元，医疗保险费用报销18.三万元。

现阶段，和某莹一些情况下依然会发高烧，可是较今年的情况早已好啦许多 ，她们家很谢谢医疗保险的好现行政策及其医疗保险的民生工程。

那样的事例，在云南丽江数不胜数，中国人保财险丽江市子公司一直坚持不懈标准化、严格要求，让一份商业保险变成了诸多患者心手相连的确保。

一份沉重的企业社会责任

因病致贫、因病贫困一直是扶贫攻坚工作上较难啃的 硬骨头 。近些年，我区坚持不懈把精准扶贫做为攻破扶贫攻坚 坚中之坚 的重要措施，坚持不懈早发现、早防止、早医治，坚持不懈医疗保险应报尽报、现行政策歪斜，为全省贫困户进行精确的健康医疗，牢筑因病致贫贫困的 服务器防火墙 ，产生合理的脱贫致富防贫常态化。

中国人保财险丽江市子公司做为保险投保丽江市城镇居民医疗保险服务项目的商业险组织，自17年起，严苛依照《云南省人民政府办公厅关于印发〈云南省健康扶贫30条措施〉的通知》（云政办发〔2017〕102号）及其《丽江市人民政府办公室〈关于印发丽江市贯彻落实云南省健康扶贫30条措施实施方案〉的通知》（丽政办发〔2017〕120号）文档规定，依次对低保贫苦工作人员病人实行了 减少起付线规范、提升 费用报销占比、扩张确保范畴，补充费用报销差值，撤消到顶线 等歪斜政对策。

对低保贫苦工作人员，起付线减少为5000元，现行政策范畴内费用报销比例比别的城镇居民各自提升 五个点和10个点，最少费用报销占比不少于70%。合理解决了贫困户瞧不起病的难题。医疗保险倾斜政策执行至今，中国人保财险丽江市子公司总计付款低保贫困户大病补助37532人数，赔偿额度3107.88万余元。进一步缓解了贫苦工作人员诊疗压力，为精准扶贫工作中及坚决打赢脱贫攻坚战担负了商业保险公司需有的义务。

一种非常值得信赖的当担

减少起付线规范，提升 费用报销占比，撤消到顶线。17年城镇融合后，依据丽江市医保股票基金运作状况，明显提高了重大疾病保险赔付占比，城镇居民医疗保险费用报销占比从二零一六年的50%-70%提升 至60%-80%，每一个按段均提升 了10个点。对于低保贫困户，起付线减少50%， 2017-2018年度，低保贫困户本年度总计付款额度在一般住户二十万元的规范上提升 为三十万元。今年取消了低保贫苦工作人员医疗保险到顶线。现行政策范畴内费用报销比例比别的城镇居民各自提升 五个点和10个点，最少费用报销占比不少于70%。今年1月1日起全方位取消了城镇居民医疗保险到顶线。基本医疗保险范畴的提升 及到顶线的全方位放宽，合理缓解了人民大众的就诊压力，减轻了 因病致贫、因病贫困 难题。

住院治疗工资待遇补充费用报销占比差值。对低保贫苦工作人员，在综合区域内（不包含市区三级医院）按基础医保现行政策费用报销后具体费用报销占比小于70%的，由医疗保险补充差值；对合乎转诊证明转诊标准，到市区三级定点医疗机构及综合省外住院治疗的，现行政策范畴内费用报销占比小于70%的，由医疗保险补充差值；对患上急性白血病（含亚急性网织红细胞败血症和亚急性早幼粒细胞败血症）、少年儿童先天心脏疾病（含房间隔缺损、室缺、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭小、法式风格四联症及其合拼二种或之上的多元性先心病）、食道癌、直肠癌、肠癌、胃癌、终末期肾病、重性精神疾病、耐多药结核病等9类15种提升到32种重大疾病的低保贫苦病人，其住院费由基础医保和医疗保险按有关现行政策费用报销后，具体费用报销占比达不上85%的，由医疗保险补充差值，在其中重性精神疾病和终末期肾病具体费用报销达不上90%的，由医疗保险补充差值。

一种追求进步的精神实质

资源整合，提升步骤，全方位提高服务水平。医疗保险服务项目精英团队与各个社会保险局完成合署办公，合理资源整合，提升服务规范。根据合署办公完成互联网、技术性、优秀人才等各个方面的整合资源共享资源，不错地考虑了基础工作中必须，立即降低了经办人员管理成本、信息内容基本建设等花费开支。

完成基本医疗与医疗保险一站式服务。推动及时清算工作中，出示医疗保险 一站式 及时清算服务项目，是做到 政府部门安心、老百姓令人满意 服务标准的关键反映。17年起，把服务窗口移位，医疗保险与基础医保费用报销清算時间一致，在清算对话框当场赔偿，完成一站式清算服务项目。

帮助医疗保险单位增加指定药业组织当场巡视幅度。指定药业组织巡视工作中以医疗保险单位为主导，医疗保险合署办 审批工作人员协作相互配合各个医疗保障局对全省指定药业组织开展按时或经常性的当场巡视核查查验。当场巡视核查合理预防了指定药业组织不科学收费标准难题，标准了指定药业组织的健康服务个人行为和缴纳社保人就诊个人行为。

提升帮助，积极开展医保基金风险防控主题活动。为贯彻执行我国医疗保障局有关严厉打击诈骗骗保个人行为的决策部署。医疗保险合署办工作人员积极主动帮助及参加市、县（区）社会保险局进行的医保基金风险防控的有关主题活动。根据严厉打击诈骗骗保工作中的推动，进一步提高了指定药业组织、缴纳社保人遵循医疗保障局管理规定的主动性，确保医保基金的安全性运作。

重视专业团队基本建设，丰富复合型人才。 为能够更好地进行我区医疗保险各类理赔服务工作中，医疗保险业务流程专家团队做到29人，医药学情况工作人员占有率近62%。医学类专业工作人员的丰富，进一步提高了专家团队医疗费审批工作能力。专业团队配置及专业知识学习培训，为合理进行诊疗审批、诊疗巡视、积极主动干预诊疗调研确立了优良的基本。

增加学习培训幅度，提升 服务能力。为进一步加强医疗保险现行政策知识储备，标准和健全医保花费审批，全方位提高医保管理服务工作能力和专家团队服务能力，按年制订培训方案，每一年举行不少于2次培训工作，依据工作中要求，到县区或医院门诊开展学习培训。

加强宣传工作中，构建良好环境。依据新政策出台要求，以进一步提高人民大众对医保工作中服务项目的了解度和认同为总体目标，突出主题，选用报刊、新媒体宣传等措施，目的性进行宣传活动。

完善内控管理，完善制度管理团队，提高筹办服务质量。创建统一、标准、高效率、的內部管理方案和管理机制。联系实际依次制订了多种单位管理制度。印刷了《丽江市城镇职工和城乡居民医保政策文件汇编》《社会医疗保险专营部制度汇编》《社会医疗保险专营部员工手册》等，确立了职工行为准则、窗口单位标准、岗位工作职责（包含主管岗、综合性岗、诊疗巡视岗、诊疗审批岗、信息科技兼岗、缴纳社保管理岗）。

提升內部管控，按时开拓市场查验工作中。为进一步标准医疗保险业务流程合规管理，合理预防各种风险性，推动业务流程的身心健康、平稳发展趋势。按时对医疗保险业务流程进行自纠自查查验工作中，从医疗保险清算付款总体状况、索赔业务流程操作步骤、赔案品质、诊疗审批、诊疗巡视、案子调研、索赔高效率、电话回访、举报，档案资料存档状况开展自纠自查查验。

医疗保险具备税收优惠政策强、服务项目传动链条长、社会发展认知度高、管控规定严的特性。中国人保财险丽江市子公司在筹办全过程中依规合规管理，严格遵守各类管理规定，提升 运营管理的清晰度，很多年来保证了 零投诉、零体现 。依据很多年的保险投保工作经验、风险管控、索赔技术性、服务体系等优点，切实打造出 云南丽江方式 的医疗保险服务项目。