杭州人的专属商业补充医疗保险“西湖益联保”正式生效已满两个月，已有不少市民从这份保单受益，获得金额不等的报销，从而减轻了看病负担。就在前不久，“西湖益联保”发生了一起超过56万元的报销，这也是该保险上线以来，单次结算金额最高的一起赔案。

70多万报了56万多 单次最大赔案产生

据了解，这起赔案的当事人A先生在杭州某企业上班，今年因罹患某疾病在浙江省中医院进行住院治疗，本次住院单次共花费医疗费用共计160万元。正式出院结算时，其当年基本医疗保险结算累计报销了35.03万元，大病保险报销了48.63万元。A先生以为，剩下还有77万元只能自掏腰包了。

好在年初A先生为自己和家人都投保了“西湖益联保”，关键时刻派上了大用场。出院结算时，“西湖益联保”对纳入责任一的医疗费用进行了一站式赔付，直接帮助A先生报销了56.51万元。这也是迄今为止“西湖益联保”发生的单次结算最高金额。

医保和商保两次报销完后，A先生实际只自付了约20万元，大大减轻了其经济负担。

对于A先生来说，投保“西湖益联保”，保费150块钱，给他的家庭实实在在减轻了56万元经济负担。

像A先生一样的受益市民还有很多。据统计，截至2021年5月30日，“西湖益联保”四重保障总体赔付金额8094.77万元。

其中保障责任一和责任二累计“一站式”结算赔付41379人次，赔付金额3777.06万元；对于保障责任三和责任四的医疗费用，通过“西湖益联保”微信公众号申请理赔的累计已申请536人、1111人次，审核通过400人、911人次，已完成赔付274人、622人次，累计赔付金额764.82万元，其中预约购药直付311.56万元（领药时仅需支付个人承担部分的费用），单笔最高赔付10万元，事后报销453.26万元。

平时不打扰，难时施援手，正是杭州推出“西湖益联保”的初衷。

另据结算赔付数据分析，参保人患大病时使用符合医保范围的药品、材料费、治疗及手术费时，获得保障的机会更高。

掌握几个小技巧 看懂出院结算单

此外，有部分今年生病住过院的市民反映，“西湖益联保”在出院结算单上的内容有些地方看不明白。为此，记者专门请教了“西湖益联保”共保体相关负责人，教大家怎么看懂出院结算单。

杭州市基本医保及浙江省本级医保参保人在已联网的定点医疗机构看病时，“西湖益联保”责任一、二执行刷卡“一站式”结算，也就是说，这两类保障责任覆盖的医疗费用，不需要参保人先垫付后再报销，而是在出院结算时直接报销。

来看出院结算单，表一是“杭州市基本医疗保险住院费用结算单”，这张结算单与之前的一样。

表二是“商业补充医疗保险结算单”，它就是“西湖益联保”责任一和责任二的结算清单，出院时由医疗机构与基本医保结算单一并提供。责任三和责任四若通过用药审核的，在购买时是由药店直接垫付的，不在该结算单上体现。

最上面的“医疗费总金额”和“基本医疗保险各类基金（资金）支付”两项容易理解，前者是本次住院的全部医疗费用，后者是本次住院医保已经报销的费用，包括历年账户支付和基金支付两部分。

参保人不容易看懂的主要是责任一和责任二部分，分别有四项内容。共保体负责人介绍，只要掌握几个技巧，就不难看懂。具体来看：

责任一本次进入赔付金额：即本次住院总费用扣除医保报销后符合责任一范围内的医疗费用，也就是表一中的自负+自理费用（0+P+F+G）；

责任一本次赔付金额：即超过年度起付线后本次住院责任一实际报销的金额，计算公式是〔AA1-（大病起付线 25000/13000/7500-CC1）〕×80%。大病起付线因人而异，以杭州市大病保险为例职工医保参保人25000元，退休人员13000元，持证人员7500元；浙江省本级医保大病保险职工和退休均为25000元。

责任一本次前起付累计：即截至本次住院前责任一起付线累计金额。

责任一本次前进入累计金额：即截至本次住院前符合责任一范围内的合计过往医疗费用。

看懂了责任一的四项内容，责任二的四项内容也就不难理解了。

其中与参保人关系最大的是“本次进入赔付金额”和“本次赔付金额”，前者代表本次可以使用“西湖益联保”按比例进行报销的总医疗费用，后者则是实际报销的费用，责任一和责任二的“本次赔付金额”之和，就是表二左下角的“商保资金承担”，也就是本次治疗中，“西湖益联保”实际报销责任一和责任二的总额。

用本次住院产生的总医疗费用减去基本医保支付部分和商保资金承担部分，就是个人实际现金支付金额。